調(diào)查報告| 4·18 較大中毒和窒息事故
來源: 永康市中翼工貿(mào)有限公司發(fā)表時間：2023-10-18
4·18較大中毒和窒息事故調(diào)查報告
近日，貴州省黔西南州人民政府公布了《黔西南普安建鑫資源發(fā)展有限公司“4·18”較大中毒和窒息事故調(diào)查報告》。
2023年4月18日18時45分許，位于貴州省黔西南州普安縣的建鑫資源發(fā)展有限公司發(fā)生一起較大中毒和窒息事故，造成4人死亡、4 人受傷，直接經(jīng)濟損失 949.86 萬元。
報告指出，經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，黔西南普安建鑫資源發(fā)展有限公司“4·18”較大中毒和窒息事故是一起因安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實、違章作業(yè)、盲目施救而引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
事故經(jīng)過
——2023年4月18日
建鑫公司因脫硫車間老塔4號脫硫池中3號堿液噴淋塔堿液溢流管下部在事故發(fā)生前1個月左右脫落（脫落的堿液溢流管直徑為63cm，長為4.74m，重量為129.39kg），2023年4月18日12時許，脫硫車間決定采取停爐保溫檢修措施，并安排脫硫車間工作人員對老塔4號脫硫池抽水以便檢修。
4號脫硫池A-A剖面圖
——4月18日18時36分許
建鑫公司脫硫車間主任郝某飛組織車間人員李某、張某坤、陸某華、李某廣4人到老塔4號脫硫池開展檢修前準(zhǔn)備工作，18時40分許完成伸縮樓梯固定。
4號脫硫池B-B剖面圖
——18時45分許
李某廣、陸某華二人負責(zé)照明，郝某飛穿戴防護服下到脫硫池底部用繩子對堿液溢流管下部脫落的管道進行捆綁，捆綁過程中郝某飛突然昏倒在脫硫池內(nèi)，張某坤、李某廣、李某、陸某華4人呼叫無反應(yīng)，張某坤和陸某華兩人先后下到脫硫池將郝某飛從脫硫池液體中扶起，張某坤因承受不了池內(nèi)有毒氣體刺激，叫陸某華扶住郝某飛后，自己便從樓梯往上爬，后昏倒在樓梯上，陸某華和郝某飛均昏倒在脫硫池內(nèi)，在陸某華和張某坤下到脫硫池中救郝某飛的同時，李某廣因未戴口罩便到控制室尋找口罩，李某在脫硫池上方守著，李某廣返回事故現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)李某已昏倒在脫硫池臺面上，隨后李某廣將李某拖至風(fēng)機下，到控制室請?zhí)颇城俾?lián)系工廠負責(zé)人安排救援，隨后昏倒在控制室。
脫落堿液下溢管圖
——19時02分
唐某琴通過“脫硫工作群”向張某城和張某華報告稱：“脫硫池發(fā)生人員暈倒，叫人到脫硫塔救人”。聞訊后，廠長張某城先到控制室找唐某琴了解情況，看見詹某帆往脫硫池方向跑，隨后張某城和詹某松趕來看見風(fēng)機下的李某，就先將李某救出。張某城感到身體不舒服就沒有再去救援，詹某松一個人繼續(xù)前往4號脫硫池中救人，張某華和郭某華趕到，同詹某松一起用繩子拉池子里的人，在拉的過程中詹某松摔倒在池子里，張某華感覺身體不舒服在平臺上休息了10分鐘左右，又到4號脫硫池外面看見張某、郭某華等人，就安排現(xiàn)場人員從4號脫硫池墻上開孔救人。鄭某接到張某華電話說廠里出事，鄭某和王某智開車趕到廠里。
——20時許
鄭某先到4號脫硫池從平臺上由梯子進入池子救人（此時企業(yè)救援人員已在4號脫硫池墻上開始開孔），王某智去倉庫拿口罩，代某平從脫硫池墻上所開的孔進入脫硫池后與鄭某用繩子綁住張某坤，從開孔中救出張某坤。
傷亡人員位置關(guān)系示意圖
——21時45分許
相關(guān)救援部門趕到現(xiàn)場繼續(xù)開展救援，郝某飛、陸某華、詹某帆、詹某松被救援部門救出后送醫(yī)救治無效死亡。
事故直接原因
作業(yè)人員未執(zhí)行有限空間作業(yè)“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”作業(yè)程序，違規(guī)進入有限空間作業(yè)，吸入有毒氣體后中毒昏迷。施救人員在發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員中毒昏迷后，未佩戴符合規(guī)定的有效個人勞保防護用品盲目施救，導(dǎo)致吸入有毒氣體中毒。
事故間接原因
1.企業(yè)層面（建鑫公司）
① 有限空間作業(yè)安全管理措施不落實。
② 企業(yè)安全管理不落實。
③ 安全教育培訓(xùn)不落實。
2.政府及監(jiān)管部門層面
① 普安縣工業(yè)和科學(xué)技術(shù)局履職不到位。
② 黔西南州生態(tài)環(huán)境局普安分局履職不到位。
③ 普安縣應(yīng)急管理局(普安縣安委會辦公室)履職不到位。
④ 普安縣興中鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)人民政府落實安全生產(chǎn)工作有差距。
⑤ 普安縣委、縣人民政府落實安全生產(chǎn)工作有差距。
⑥ 黔西南州生態(tài)環(huán)境局履職有差距。
追究刑事責(zé)任人員
① 郝某飛，建鑫公司脫硫車間負責(zé)人，負責(zé)脫硫車間工作。對事故的發(fā)生負直接責(zé)任，因其在本次事故中死亡，免予追究刑事責(zé)任。
② 鄭某印，中共黨員，建鑫公司最大股東，占有公司55%股份，實際控制人，行使公司董事長職權(quán)。對事故的發(fā)生負直接責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
③ 張某華，中共黨員，建鑫公司法定代表人，占有公司40%股份，行使公司總經(jīng)理職權(quán)，主要負責(zé)銷售、安環(huán)部、后勤和外聯(lián)工作。對事故的發(fā)生負直接責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第二款和第九十五條第（二）項的規(guī)定，建議給予上一年年收入百分之六十的罰款，并移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
④ 張某城，中共黨員，建鑫公司生產(chǎn)負責(zé)人，負責(zé)公司生產(chǎn)工作。對事故的發(fā)生負直接責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
⑤ 張某，群眾，建鑫公司安環(huán)部和行政部負責(zé)人，負責(zé)公司的安全和環(huán)保工作。對事故的發(fā)生負直接責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
有限空間作業(yè)安全"三字訣"
